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[医院管理]民营医院注意了!医保局发话,要严查

更新时间:2019-07-10

医保局向这类医生出手了,贯穿相关文件提出的“将监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管”“对骗取医保基金等违规行为的医师,给予停止1-5年医保结算资格的处理”。
 
这并非个例,医保资金严查也不会停止,大家要保持警惕!
 
近日,沈阳市医保局下发《沈阳市医疗保险定点医疗机构医保医师管理办法》(以下简称《管理办法》)的通知,提出加强医疗保险医疗服务监管,并将监管延伸到医务人员。
 
据了解,该办法面向的医师是指当地医保中心备案,在定点医疗机构中为医疗保险参保人员提供医疗服务的执业医师(或具有医疗处方权的执业助理医师)。换句话说,该办法覆盖面包括基层医疗机构,如诊所、村卫生室的基层医生。
 
在国家严厉打击欺诈骗保行为的背景下,这场面向医务人员的整治行动已经被提上日程。下面一起来看看这部《管理办法》是如何规定的,有哪些行为要自觉规避:
 

医保医师实行备案制管理,一年接受一次抽检

不只是沈阳,医保医师备案制管理在很多地方已经铺开,医保医师备案管理对申请开通医保服务的医生主要有两个硬性要求,即必须取得执业医师证或执业助理医师证,另外必须在医保定点机构执业且获得处方权。
 
从表面上看,是对人员资质提出了要求,其实质上是为参保人员合法权益提供了保障,是对医保资金使用设置了合理门槛。
 
该地医保中心将组织每年度的医保医师抽检。定点医疗机构按照市医保中心统一安排,及时提供本医疗机构内医保医师相关材料,配合市医保中心完成对医保医师的抽检。
 

实行记分管理,这些行为将被扣分

 医保医师实行记分管理,一次扣分满3分的,暂停医保医师资格一月;扣分满5分的,暂停医保医师资格三个月;扣分满10分的,暂停医保医师资格六个月。医保医师被暂停资格期间应由定点医疗机构组织培训,学习医保相关政策。
 
暂停六个月以上(含六个月)的由市医保中心统一进行医保政策闭卷考试;暂停六个月以下的由定点医疗机构自行组织考试,并将考试试卷及结果备案。考试合格后方可恢复医保医师资格。
 

扣1分的情况

 1.未做到住院医嘱、治疗单、检查报告单和病程记录相吻合的;
 
2.未按规定执行告知签字制度的;
 
3.对医保政策解释不准确或服务态度恶劣,导致参保人员有效投诉的;
 
4.未按国家及省、市卫生行政部门制定的《病历书写基本规范》建立门(急)诊、住院病历,病历记录书写不及时或不及时打印、不规范、不准确或难以辨认的;
 
5.对意外伤害就诊的参保人员,未记载受伤原因和经过的。
 

扣3分的情况

1.未因病施治,存在不规范诊疗、不合理检查、不合理治疗、不合理用药、不合理收费的;
 
2.将非医疗保险基金支付范围的医疗费用纳入医疗保险基金支付的;
 
3.将医疗保险基金支付范围内的医疗费用让参保患者自付的;
 
4.让住院的参保患者到门诊或药店自费购药、检查及治疗的;
 
5.因名章或处方权限保管不当,被他人冒用的;
 
6.未按规定审核参保患者身份,导致冒名门诊就医的。
 

扣5分的情况

1.拒绝收治符合住院标准的参保患者,造成不良后果的; 
 
2.未详细询问病史,误将工伤患者或因第三方责任受伤的患者以医保身份收入院的;
 
3.将不符合入院标准的参保患者收治住院或让未达到出院标准的参保患者提前出院的;
 
4.非主观故意导致分解住院的;

5.病历记录提前书写的;
 
6.病历被认定为丙级的;
 
7.将名章或处方权限转借给他人为参保患者开具医保处方的;
 
8.未按规定审核参保患者身份,导致冒名住院或门诊规定病种体检的;
 
9.未按照国际疾病分类的疾病名称填写疾病诊断,人为“升级诊断”、“增加诊断”,造成基金损失的;
 
10.不配合市医保中心相关检查的。
 

扣10分的情况

 
1.故意隐瞒或与患者合谋,导致冒名就医的;
 
2.故意隐瞒或与参保患者合谋,将工伤患者或因第三方责任受伤的患者以医保身份收入院的。
 
 
 
另外,还有其他违反医疗保险管理规定的行为,视情节轻重给予相应扣分。
 

取消其医保医师资格的情况

1.提供虚假的检查(化验)报告单或虚构病历等医疗文书或证明材料的;
 
2.未履行修改病历手续擅自修改病历的;
 
3.出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件或超出执业范围进行临床医疗服务的;
 
4.采取弄虚作假或其他手段骗取医疗保险基金的;
 
5.将医师执业证书、职称证书转借、转租给其他医疗机构。
 

医师进入黑名单,取消医保资格

1.一次违规处理扣分10—20分(含20分),一年内不得重新申请;
 
2.一次违规处理扣分20—40分(含40分),二年内不得重新申请;
 
3.一次违规处理扣分40—60分(含60分),三年内不得重新申请;
 
4.一次违规处理扣分60分以上的,四年内不得重新申请;
 
5.涉及第四章,第二十二条(五)中任何一项违规行为的,五年内不得重新申请。
 

医保医师有下列行为之一的,市医保中心注销其医保医师资格:

1.医师中止执业活动满两年的;
 
2.执业医师证书被卫生行政部门吊销的;
 
3.受管制、拘役、有期徒刑、无期徒刑、等刑事处罚的;
 
4.死亡或者被宣告失踪的。
 
可以看到,在相关部门持续高压的监管态势下,医保医师的严查期已经来了
本文来源:院长微课堂公众号
 
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